Serie: Wissenschaft für die Kitteltasche

Die Studienlage zur Akupunkturwirkung bei Schulter-Arm-Syndrom (beispielsweise Frozen Shoulder, Periarthritis humeroscapularis)

Zusammenfassung:

In dieser narrativen Übersichtsarbeit werden neun ausgewählte Arbeiten zur Wirksamkeit von Akupunktur und verwandten Verfahren bei Schulter-Arm-Syndrom besprochen, darunter vier Übersichtsarbeiten (Reviews und Metaanalysen) und fünf randomisierte, kontrollierte Studien {Fußnote 1}

Series: Science for the coat pocket

Abstract:

This narrative review evaluates nine selected articles on acupuncture and related techniques for the treatment of shoulder pain, four reviews and five randomized controlled trials {footnote 1}

CHRONISCHER SCHULTERSCHMERZ:

1. Bereits im Jahr 2012 wurde eine sehr große und wichtige Metaanalyse von A. Vickers und Kollegen [1]erstellt, die die individuellen Originaldaten von insgesamt 17.922 Patienten analysiert. Sie hatten bei verschiedenen Formen von chronischen Schmerzen Akupunktur erhalten. Eine ausführliche Besprechung der Studie findet sich im Journal Club der Dt Ztschr f Akup. 2012;55, 4.

In die Analyse für den chronischen Schulterschmerz fließen die Daten von drei hochrangigen publizierten, randomisierten, kontrollierten Studien mit insgesamt 564 Patienten ein (Kleinhenz et al 1999 [2], Guerra de Hoyos et al 2004 [3], Vas et al 2008 [4]).

Bei chronischen Schulterschmerzen kamen die Autoren zu folgendem Schluss: Akupunktur kann die Schmerzen deutlich reduzieren. Dabei ist der Therapieerfolg vollwertiger Akupunkturbehandlung eindeutig besser im Vergleich zur Minimal-Akupunktur.

Die Autoren fanden für Akupunktur eine große Effektstärke von 0,62 verglichen mit Minimal-Akupunktur. Der Effekt der Akupunktur ist somit klinisch relevant.

Die Autoren weisen auf den unspezifischen Effekt der Akupunktur hin, der auch bei der Minimal-Akupunktur eine Rolle spielt. Dieses erkläre ebenfalls die gewisse Wirkung der Minimal-Akupunktur.

Empfehlung: Auf Grund dieser methodisch sehr guten und validen Analyse sollte Akupunktur einen Baustein in der Therapie von chronischen Schulterschmerzen darstellen. Es gibt Unterschiede zwischen der Wirkung von Akupunktur und Minimal-Akupunktur. Die Analyse erlaubt die Schlussfolgerung, dass es nicht egal ist, wohin gestochen wird.

2. Eine qualitativ hochwertige und hochrangig publizierte, randomisierte, kontrollierte, einfach verblindete Studie von A. Molsberger und Kollegen aus dem Jahre 2010 [5] zu chronischen Schulterschmerz konnte belegen, dass die Akupunktur der konservativen orthopädischen Standardversorgung mit physikalischer, physiotherapeutischer und medikamentöser Therapie sowie der Minimal-Akupunktur überlegen war. An der Studie nahmen 424 akupunkturnaive (d.h. ohne bisherige Akupunkturerfahrung) Patienten mit seit mindestens sechs Wochen (im Durchschnitt elf Wochen) bestehenden Schulterschmerzen (Visuelle Analogskala >5) teil. Jeder Patient wurde innerhalb von sechs Wochen 15 Mal behandelt – je nach Gruppe mit Akupunktur, Minimal-Akupunktur oder orthopädischer Standardtherapie inklusive täglicher Schmerzmitteleinnahme (50 mg Diclofenac/Tag). Die Punkte für die Verum-Akupunktur wurden gemäß der chinesischen Lehre von einem Expertengremium beschlossen und semi-standardisiert angewandt; d.h. für jeden Patienten wurde zu jeder Akupunktursitzung individuell aus einem Pool von Akupunkturpunkten ausgewählt. Die Minimal-Akupunktur bestand aus beidseits je vier superfiziellen Nadelinsertionen (weniger als 5 mm tief) an definierten nicht-Akupunkturpunkten in der oberen Hälfte des Unterschenkels. Die Einteilung in die Gruppen erfolgte wie in dieser Art von Studien üblich nach einem computergesteuertem Zufallsprinzip. Die Patienten waren bezüglich der beiden Akupunkturgruppen verblindet. Zielparameter war der angegebene Schmerz (VAS) sofort nach Abschluss sowie drei Monate nach Ende der Behandlungen.

Direkt im Anschluss des Therapiezyklus zeigte sich, dass die Akupunktur (68%) der Minimal-Akupunktur (40%) und besonders der orthopädischen Standardtherapie (24%) signifikant überlegen war. Der Effekt hielt für die Verum-Akupunktur über drei Monate an: Akupunktur (78%), Standardtherapie (47%) und Minimalakupunktur (43%).

Der gegenüber vielen anderen Studien große Unterschied zwischen Verum- und Minimal-Akupunktur erklärt sich vermutlich daraus, dass für die Minimal-Akupunktur weit entfernte Einstichpunkte (nicht-idente, nicht benachbarte Dermatome) ausgesucht worden waren.

Empfehlung: Akupunktur sollte in der Therapie des chronischen Schulterschmerzes mit einbezogen werden.

IMPINGEMENTSYNDROM DER SCHULTER:

3. Eine große Übersichtsarbeit von W. Dong et al aus dem Jahr 2015 [6] mit 33 randomisierten, kontrollierten Studien und insgesamt 2300 Patienten untersucht unterschiedliche Behandlungsmethoden zum Impingementsyndrom der Schulter. Das Impingementsyndrom der Schulter ist eine zumeist schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Gelenkes. Es entsteht durch Degeneration oder Verletzung der Rotatorenmanschette so kommt es zur zunehmender Einklemmung der Supraspinatussehne.

Eine Trainingstherapie gilt als Goldstandard für diejenigen Patienten, die sich für eine konservative Therapie entscheiden.

Die Studie versucht eine Antwort auf diese komplexe Fragestellung zu geben und kommt zu dem Ergebnis, dass eine Kombination aus Trainingstherapie mit Akupunktur oder Kinesio-Tape (ein elastisches, selbstklebendes Pflaster, das die Funktionen des Köpers unterstützen oder wieder herstellen soll) zu einer signifikanten Verbesserung der Schulterfunktion beiträgt. Betrachtet man isoliert die Schmerzreduktion, so gibt es einen positiven Trend für lokale Injektionen (insbesondere Hyaluronsäure) und Nicht-Steroidale Antirheumatika. Nicht zu empfehlen ist laut der Autoren die Lasertherapie sowie die lokale Injektion von NSAIDs (wie z.B. Diclofenac oder Ibuprofen)

Empfehlung: In der frühen Phase des Impingementsyndroms der Schulter verbessert eine Kombination aus Trainingstherapie und Akupunktur komplexe Funktionsparameter der Schulter und reduziert eventuelle Schmerzen.

4. In der aktuellen prospektiv, randomisierten, kontrollierten, doppelverblindeten Studie von S. Kibar und Kollegen aus dem Jahr 2017 [7] wurden 73 Patienten mit Impingementsyndrom der Schulter Stadium I und II (MRT ermittelt) untersucht. Verglichen wurde die Wirkung eines aktiven Lasergeräts mit einem inaktiven Lasergerät (Sham) jeweils an traditionellen chinesischen Akupunkturpunkten. Nicht beschrieben ist, ob der Laserstift auf die Haut aufgesetzt wurde oder über dem Akupunkturpunkt gehalten wurde. Bei einem aufgesetzten Lasergerät hat vermutlich eine Akupressur stattgefunden. Somit kann man auch beim inaktiven Laserstift nur von Sham, nicht aber von Placebo sprechen. Beide Gruppen erhielten zudem im gleichen Umfang Wärme- und Bewegungstherapie. Per Zufallsprinzip wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt: Die Therapiegruppe (n = 36) erhielt über insgesamt drei Wochen 15 Sitzungen (fünf Mal pro Woche) mit dem Infrarot Laser an elf Akupunkturpunkten (Wellenlänge 850 nm; pro Akupunkturpunkt 40 Sekunden; 4 Joules/cm²(Gesamtdosis: 44 Joules für elf Akupunkturpunkte)), die Kontrollgruppe (n = 37) erhielt das exakt gleiche Vorgehen jedoch mit einem inaktiven Lasergerät. Zielparameter waren die Schmerzintensität ermittelt durch die Visuelle Analog Scala (VAS), der Bewegungsumfang, die Funktion und der sog. Shoulder Pain Disability Index (SPADI). Messzeitpunkte waren vor Therapiebeginn sowie sofort nach Abschluss der 15 Behandlungen nach drei Wochen.

Es zeigte sich nach der Behandlung mit Laser an Akupunkturpunkten eine signifikante Besserung aller gemessenen Parameter sowohl im Vergleich zu der Kontrollgruppe als auch zu den Ausgangswerten vor Therapiebeginn.

Empfehlung: Diese Studie ist die erste, die die Wirkung von Lasertherapie beim Impingementsyndrom der Schulter untersucht. Die Daten weisen auf einen Nutzen der Lasertherapie bei dieser Indikation hin.

SCHMERZHAFTE MUSKELPUNKTE/TRIGGERPUNKTE:

5. Eine Übersichtsarbeit von K. Wang und Kollegen aus dem Jahre 2016 [8] untersucht die Ergebnisse von einer randomisierten, kontrollierten und acht quasi-randomisierten Studien mit insgesamt 859 Patienten bezüglich der Behandlung von schmerzhaften Muskelpunkten bei Schulterschmerzen. Verglichen wurde in diesen Studien die lokale Therapie an Ashi Punkten mit verschieden Therapieformen der konventionellen Akupunktur. Als Therapieformen galten manueller Druck und Dehnung, Akupunktur, Elektroakupunktur, Moxibustion und/oder Schröpfen an schmerzhaft verhärteten, lokalen Muskelpunkten (sogenannte aktiven, muskuläre Triggerpunkte (MTrPs)/engl: „taut band“/„Ashi Punkte“) sowie zum Teil körperliche Übungen und Massage. Die Kontrollgruppen erhielten an konventionellen Akupunkturpunkten Akupunktur, Elektroakupunktur, Moxibustion und/oder Schröpfen nach den Regeln der chinesischen Medizin sowie zum Teil körperliche Übungen und Massage, medikamentöse Therapie (Nicht Steroidale Antirheumatika) oder wurden auf eine Warteliste gesetzt. Zielparameter waren Funktion, Schmerz und Genesung.

Sieben Studien kamen zu dem Schluss, dass die explizite, lokale Behandlung dieser schmerzhaften Muskelpunkte genau so gut ist wie konventionelle Akupunktur. Eine Studie (n=156) konnte zeigen, dass Akupunktur an den lokalen, schmerzhaften Muskelpunkten zu signifikant besserer Heilungsrate führt als medikamentöse Therapie (das NSAID „Fenbid“). Die qualitativ hochwertigste der untersuchten Studien (n= 72) vergleicht die ausgedehnte lokale Behandlung von MTrPs mittels manueller Kompression und Dehnung im Sinne von Akupressur mit keiner Therapie. Sie kam zu dem Schluss, dass bezüglich der Zielparameter DASH Fragebogen und Anzahl von aktiven MTrPs die manuelle, lokale Behandlung von MTRPs der Nicht-Behandlung überlegen war.

Wegen der teilweise geringen Qualität der Studien sind die Autoren vorsichtig mit ihrer Aussage, dass die lokale Behandlung mit Akupunkturnadeln oder manuelle Kompression und Dehnung von schmerzhaften Muskelpunkten der konventionellen Akupunktur, medikamentösen Therapie oder keiner Therapie überlegen ist.

Empfehlung: die Behandlung von schmerzhaften Muskelpunkten mittels Akupunkturnadeln kann beim Schulterschmerz sinnvoll sein. In einer Studie ist sie der medikamentösen Therapie überlegen.

6. Eine Übersichtsarbeit (systematisches Review mit Metaanalyse) von J. Ong und L. Claydon [9] aus dem Jahr 2014 untersuchte insgesamt fünf randomisierte, kontrollierte Studien mit insgesamt 266 Patienten, die Akupunktur an schmerzhaften Muskelverspannungen (myofaziale Triggerpunkte (MTrPs)) bei Nacken- und Schulterschmerzen erhalten haben. Es wurden die reine Triggerpunktakupunktur (Dry Needling) mit Injektion von lokalem Betäubungsmittel (Lidocain; vier Studien) beziehungsweise mit Placebo-Laser (ein Laserstift, der nur sichtbares Licht abgab; eine Studie) verglichen. Die Frequenz von Dry Needling variierte zwischen einer einmaligen bis zu einer wöchentlichen Behandlung über drei Wochen. Dabei zeigte sich, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen der Triggerpunktakupunktur (Dry Needling) und der Injektion mit Lidocain gab. Jedoch zeigte sich eine Tendenz, dass es unmittelbar nach der Injektion mit Lidocain zu einer stärkeren Verbesserung der Symptome kam, die reine Akupunktur jedoch nach drei und sechs Monaten der Injektion mit Lokalanästhetikum überlegen war. Beide Therapieformen bessern die Beschwerden im Gegensatz zum Zeitpunkt vor der Behandlung. Kein signifikanter Unterschied konnte zwischen einer Behandlung mit Dry Needling und Placebo-Laser gezeigt werden.

Die Autoren dieser Übersichtsarbeit schlussfolgern, dass die Triggerpunkt Akupunktur (Dry Needling) bei ähnlichem Therapieergebnis wegen der Praktikabilität und der Kosten-Nutzen-Relation der Injektion von Lidocain vorgezogen werden sollte.

Empfehlung: Besonders für den Langzeiteffekt scheint die Triggerpunkt Akupunktur (Dry Needling) eine gute Behandlungsmethode bei schmerzhaften Muskelverspannungen von Nacken und Schulter zu sein.

SUBAKROMIALER SCHMERZ

7. In der aktuellen prospektiven, randomisierten, kontrollierten einfach verblindeten Studie von J. Lewis und Kollegen von 2017 [10] wurden 227 Patienten mit seit durchschnittlich sechs Monaten bestehenden, unilateralen subakromialen Schulterschmerzen im Dermatom C5/C6 eingeschlossen. Sie wurden per Zufall in drei gleich große Gruppen eingeteilt und jeweils sechs Mal im wöchentlichen Abstand behandelt: die erste Gruppe erhielt Physiotherapie, die zweite Gruppe Physiotherapie und Akupunktur und die dritte Gruppe Physiotherapie und Elektroakupunktur. Es gab drei Protokolle für die Auswahl der Akupunkturpunkte: ein Schema für antero-lateralen Schulterschmerz, eines für postero-lateralen und eines für generalisierten Schulterschmerz. Die Patienten erhielten das für sie individuell am geeignetste Schema (antero-laterales Protokoll: 69,7% der Patienten, postero-laterales Protokoll: 11,8% der Patienten und generalisierten Schulterschmerz: 18,5% der Patienten). Ob ein Physiotherapeut oder ein Arzt entschied, welches Protokoll der Patient erhalten sollte, ist in der Studie nicht beschrieben. Es wurden immer sechs lokale Punkte gestochen sowie vier bis fünf Fernpunkte an den Extremitäten. Patienten und Therapeuten waren entsprechend der Therapieformen nicht verblindet, wohl aber die Begutachter der Ergebnisse. Primärer Studienparameter war der sog. „Oxford Shoulder Score“ (OSS) direkt im Anschluss der Behandlung sowie nach sechs und zwölf Monaten. Alle drei Gruppen zeigten durch die Therapien eine Verbesserung der Symptomatik. Es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den drei Gruppen. Nach sechs Monaten wurde eine stärkere, den anderen Gruppen gegenüber nicht signifikante Schmerzreduktion durch die Elektroakupunktur beschrieben. Die Autoren schlussfolgern daher, dass sowohl Akupunktur als auch Elektroakupunktur keinen zusätzlichen Nutzen zu alleiniger Physiotherapie haben.

Kritisch müssen drei Dinge in dieser Studie angemerkt werden: Zum einen fehlen nach sechs Monaten für das primäre Outcome OSS 22% der Daten („lost to follow up“), für das sekundäre Outcome sogar 33% der Daten. Was bekanntlich die Aussagekraft jeder Studie mindert. Zum anderen ist unklar, wer die Therapieentscheidungen getroffen hat: ob Arzt oder Physiotherapeut. Zudem wurden die Akupunkturbehandlungen von Physiotherapeuten mit einer sehr geringen Akupunktur Ausbildung von 80 Stunden durchgeführten. Doch ist diese Studie gut publiziert und sollte daher hier inklusive ihrer Einschränkungen Erwähnung finden.

Empfehlung: In dieser Studie zeigt die Akupunktur und Elektroakupunktur keinen zusätzlichen statistischen Nutzen zu einer alleinigen Physiotherapie. Klinisch beobachtbar sind vermeintlich additive Effekte durch die Elektroakupunktur. Unklar bleibt die Ausbildung der Therapeuten und die Auswahl der Akupunkturbehandlung.

SCHULTERSCHMERZ BEI HEMIPLEGIE:

8. Schulterschmerzen bei Halbseitenlähmung nach einem Schlaganfall werden häufig beschrieben. Eine randomisierte, kontrollierte Studie aus China von H. Zhao und Kollegen aus dem Jahr 2015 [11] mit 124 Patienten verglich den Unterschied von Moxibustion auf einer Akupunkturnadel und der Standardtherapie (Krankengymnastik, Ergotherapie). Die Moxibustion, kurz Moxa genannt, ist eine Therapieform der Traditionellen Chinesischen Medizin. Dabei wird meist Beifußkraut (Artemisia princeps) verbrannt. Diese Wärme wird therapeutisch genutzt. Eine Möglichkeit der Wärmeapplikation ist das komprimierte Kraut auf die Akupunkturnadel zu setzen. So erreicht die Wärme tiefere Schichten.

Direkt nach der zweiwöchigen Therapie (fünf Behandlungen pro Woche) reduzierten beide Therapien sowohl den Schmerz signifikant und verbesserten den Bewegungsumfang signifikant im Gegensatz zu vor den Behandlungen. Die Forscher konnten darüber hinaus zeigen, dass die kombinierte Moxa- und Akupunkturbehandlung den Schmerz stärker senkt und den Bewegungsumfang deutlicher bessert als die Physiotherapie. Signifikant wurde der Unterschied zwischen den Therapieformen bei der Nachuntersuchung nach drei Monaten: zu diesem Zeitpunkt gaben die Patienten der Akupunktur-Moxa-Gruppe signifikant geringeren Schmerz an und waren signifikant beweglicher als die Patienten der Standardtherapie-Gruppe.

Unsere Schlussfolgerung: Besonders für den Langzeiteffekt kann die Kombination von Moxa und Akupunktur gut für die Therapie des Schulterschmerzes bei Halbseitenlähmung nach Schlaganfall eingesetzt werden.

Keywords: acupuncture AND (shoulder OR frozen shoulder OR shoulder pain OR impingment OR periartritis humeroscapularis) – Treffer pubmed: 364

Filter: RCT, Review, full text, 10 years, english – Treffer pubmed: 64

Basic Source: Literaturliste des WissZ (online: www.daegfa.de)

Die Studienauswahl für diese narrative Übersicht erfolgte nach den Kriterien Studienqualität, Anzahl der Studienteilnehmer, Aktualität und Darstellung eines breiten Spektrums zur Thematik (Stand 17. Mai 2017).

Autoren: Stör J; Stör W

Acknowledgement

Dr. med. Johannes Fleckenstein unterstützte die Autoren beim Redigieren des Manuskripts.

Anmerkung

Die Grundlagen zu diesem Artikel und zu dieser Serie wurden im Rahmen eines ausgeschriebenen und teilweise honorierten Auftrags des Wissenschaftszentrums der DÄGfA erarbeitet. Die entsprechende Version finden Sie unter http://www.daegfa.de/ PatientenPortal/Anwendungsgebiete.Indikationsliste.aspx

Korrespondenzadresse: johanna.stoer@gmx.de

Literatur:

1. Andrew J. Vickers, Angel M. Cronin, Alexandra C. Maschino, George Lewith, Hugh MacPherson, Norbert Victor, Nadine E. Foster, Karen J. Sherman, Claudia M. Witt, Klaus Linde

Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis

Arch Intern Med. 2012 Oct 22; 172(19): 1444–1453.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3658605

2. Kleinhenz J, Streitberger K, Windeler J, Güssbacher A, Mavridis G, Martin E.

Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis

Pain. 1999 Nov;83(2):235-41.

3. Guerra de Hoyos JA, Andrés Martín Mdel C, Bassas y Baena de Leon E, Vigára Lopez M, Molina López T, Verdugo Morilla FA, González Moreno MJ

Randomised trial of long term effect of acupuncture for shoulder pain.

Pain. 2004 Dec;112(3):289-98.

4. Vas J, Ortega C, Olmo V, Perez-Fernandez F, Hernandez L, Medina I, Seminario JM, Herrera A, Luna F, Perea-Milla E, Mendez C, Madrazo F, Jimenez C, Ruiz MA, Aguilar I.

Single-point acupuncture and physiotherapy for the treatment of painful shoulder: a multicentre randomized controlled trial.

Rheumatology (Oxford). 2008 Jun;47(6):887-93. doi: 10.1093/rheumatology/ken040. Epub 2008 Apr 10.

5. Molsberger AF, Schneider T, Gotthardt H, Drabik A

German Randomized Acupuncture Trial for chronic shoulder pain (GRASP) – a pragmatic, controlled, patient-blinded, multi-centre trial in an outpatient care environment.

Pain. 2010 Oct;151(1):146-54

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20655660

6. W Dong, MM, Hans Goost, MD, Xiang-Bo Lin, MD, Christof Burger, MD, Christian Paul, MD, Zeng-Li Wang, MM, Tian-Yi Zhang, MM, Zhi-Chao Jiang, MSc, Kristian Welle, MD, and Koroush Kabir, MD

Treatments for Shoulder Impingement Syndrome

A PRISMA Systematic Review and Network Meta-Analysis

Medicine (Baltimore). 2015 Mar; 94(10): e510.

Published online 2015 Mar 13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4602475/

7. Kibar S, Konak HE, Evcik D, Ay S

Laser Acupuncture Treatment Improves Pain and Functional Status in Patients with Subacromial Impingement Syndrome: A Randomized, Double-Blind, Sham-Controlled Study.

Pain Med. 2017 May 1;18(5):980-987. doi: 10.1093/pm/pnw197.

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8. Wang KF, Zhang LJ, Lu F, Lu YH, Yang CH

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Can Ashi points stimulation have specific effects on shoulder pain? A systematic review of randomized controlled trials.

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9. Ong J, Claydon LS

The effect of dry needling for myofascial trigger points in the neck and shoulders: a systematic review and meta-analysis.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25042309

10. Lewis J, Sim J, Barlas P

Acupuncture and electro-acupuncture for people diagnosed with subacromial pain syndrome: A multicentre randomized trial.