hatte im März ihren erfolgreichen Auftakt in Stuttgart. Ein Neueinstieg ist jederzeit möglich, da jeder Block einzeln und unabhängig buchbar ist.

Die neue Ausbildungsreihe bietet den Teilnehmern die Möglichkeit, chinesische Ernährung und Diätetik intensiv und anwendungsorientiert in Theorie und Praxis kennenzulernen und anzuwenden. Die gesamte Ausbildung findet in 6 Blöcken (M6 + 5 x M7), verteilt auf 2 Jahre statt.

Samstags findet der Praxisteil mit einer Prise Theorie statt. Der Theorieteil am Sonntag beinhaltet ein kulinarisches Intermezzo. Die Ausbildungsblöcke sind thematisch den Wandlungsphasen zugeordnet.

Wir haben in Stuttgart im Kurs M6 mit der Wandlungsphase Erde gestartet und uns intensiv mit folgenden Themen beschäftigt:

Dr. med. Dipl.oec.troph. Uwe Siedentopp  und Sabine Schierl stellten die Grundlagen der TCM Ernährung mit Lebensmittel Qualitätskriterien (Temperaturverhalten, Geschmack, Organ-/Funktionskreisbezug),  Erstellung von Ernährungsanamnese- und protokoll, Allgemeine Grundlagen der Ernährung , Milz/Magen Grundlagen; spezifische Milz/Magen Syndrome und Beeinflussung durch Essen und Trinken vor.

Integrative Lebensmittel-Profile wie Getreide, Zucker(arten) und Milchprodukte 
wurden anschaulich und detailliert dargestellt. Das Abnehmen aus TCM-Sicht mit einem Blick auf den Dschungel an Diäten 
und Krankheitsbilder wie Diabetes, Metabolisches Syndrom, Unter- Übergewicht, 
Verdauungsstörungen und Schleimerkrankungen 
wurden näher betrachtet und entsprechende Empfehlungen von Seiten der Diätetik erarbeitet.

Das kulinarische Intermezzo wurde an beiden Tagen begleitet von Frau Grot und Frau Sedlag.

Wir kochten und genossen gemeinsam:  Hirse in verschiedenster Zubereitung mit Apfel-Birnenkompott mit Cranberrys, Champignon-Zwiebel-Möhrengemüse, Gomasio, Rinderkraftbrühe, Seitan-Kartoffelgulasch, Rindfleischsuppe, Spitzkohlpfanne, Shoyu-Kerne, Rote Bete an Radiccio mit Orange, Kürbis-Aprikosen-Creme mit karamellisierten Mandeln.

Der nächste Kurs findet am 9./10 Juli in München im Fortbildungszentrum statt und widmet sich der Wandlungsphase Feuer – Herz/Dünndarm. Wir werden uns mit den Pathologien/Syndrome und der mögliche Beeinflussung durch die Ernährung 
beschäftigen. Intensiv betrachten werden wir Bitterstoffe, Alkohol, heiße Lebensmittel, Kaffee, Kakao und Safran. Die Sturm und Drangzeit 
sowie Krankheitsbilder wie Arteriosklerose, Schlafstörungen und Xue-Mangel 
werden uns beschäftigen. Selbstverständlich werden wir wieder gemeinsam der Wandlungsphase entsprechende Speisen zubereiten.

Es freuen sich auf Ihr Kommen:

Uwe Siedentopp, Sabine Schierl, Mercedes Ogal, Suse Grot und Gaby Sedlag

Auf dem DÄGfA-Symposium ‚Der Bauch denkt’ konnten die Teilnehmer viel Interessantes und Praktisches über die Bauch-Hirn-Achse im Fokus von Wissenschaft, Tibetischer und Chinesischer Medizin erfahren.

PD Dr. med. Dominik Irnich, 1. Vorsitzender der DÄGfA, eröffnete das Symposium, das am 19.3. erstmalig in Frankfurt stattfand.

Sonja Maric, Institut für Ost-West Medizin Bad Homburg und PD Dr. med. Dominik Irnich moderierten im weiteren Verlauf charmant und abwechselnd durch die vielseitige Veranstaltung, auf der die Verbindungen von Bauch und Gehirn aus unterschiedlichen Blickwinkeln dargestellt und intensiv diskutiert wurden. Sonja Maric betonte die besondere Gelegenheit, in diesem Rahmen der noch etwas unbekannteren Tibetischen Medizin Raum zu geben und erinnerte an die über 20jährige Geschichte der Ausbildung in Tibetischer Medizin in der DÄGfA, einer der Pionier- und Lebensleistungen von Dr. med. Walburg Maric-Oehler, langjähriger Präsidentin und Ehrenpräsidentin der DÄGfA.

Von links nach rechts: PD Dr. med. Andreas Stengel, PD Dr. med. Michael Noll-Hussong, Sonja Maric, M.A., Dr. med. Uwe Siedentopp, Sabine Schierl, Dr. rer. nat. Herbert Schwabl, PD Dr. med. Dominik Irnich

Zum Auftakt gab PD Dr. med. Andreas Stengel, Charité Berlin, 2. Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie, in seinem Einführungsvortrag einen umfassenden Überblick von der Historie zum aktuellem Forschungsstand der komplexen neuro-gastroenterologischen Aspekte der Bauch-Hirn-Achse. Durch die Einbeziehung von Studien zu tibetischen Kräuterformulierungen, Akupunktur und Moxibustion bei funktionellen Magen-Darm Erkrankungen war dieser erste Vortrag bereits ein gelungener Brückenschlag zwischen Wissenschaft, Psychosomatik und asiatischer Erfahrungsmedizin zum Thema Bauch-Hirn-Achse.

PD Dr. Michael Noll-Hussong, Psychosomatik Universitätsklinikum Ulm, referierte über praxisrelevante Aspekte der psychosomatischen Medizin in der Gastroenterologie. Die Herausforderung der Behandlung somatoformer Störungen erläuterte er anschaulich in der Gegenüberstellung dysfunktionaler und funktionaler Arzt-Patienten-Beziehung. Anhand von Beispielen psychosomatischer Aspekte bei gastroenterologischen Erkrankungen wurde die Bedeutung der Brain-Gut-Axis für den klinischen Alltag deutlich.

Sabine Schierl, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Bad Endorf, Leiterin des Fortbildungszentrums DÄGfA, stellte die Bedeutung von Umwelt, Ernährung und Lebensstil in den ersten Lebensjahren aus Sicht der Chinesischen Medizin hinsichtlich der Entwicklung von Störungen der Brain-Gut-Axis im Kindes- und Jugendalter heraus. Ausgehend von historischen Texten wurde die Bedeutung von Riten, Ritualen und Rhythmen in den verschiedenen Entwicklungsphasen im häuslichen Umfeld sowie im Kindergarten- und Schulalter anschaulich vermittelt. Dabei stand der Funktionskreis Magen-Milz mit zahlreichen Ernährungshinweisen im Mittelpunkt ihrer Betrachtungen.

Sonja Maric, M.A., Institut für Ost-West Medizin Bad Homburg, Ärztliche Ausbildung Tibetische Medizin, erweiterte schließlich die Bauch-Hirn-Achse um das tiefgreifende Geist-Konzept der Tibetischen Medizin. Sie erläuterte zudem anschaulich inwiefern in der Tibetischen Medizin das Konzept von Verdauungshitze als zentrale Kraft im Körper alle physiologischen, physischen und psychischen Prozesse beeinflusst und was diese Interaktion für Diagnostik und Therapie vieler chronischer Krankheitsbilder, nicht nur gastrointestinaler Erkrankungen, bedeutet.

Dr. Herbert Schwabl, Forschungsabteilung Padma AG, Schweiz, ließ die Teilnehmer in seinem Vortrag an seinem Erfahrungsschatz rund um Forschung und Anerkennungregulierungen asiatischer Heilmittelrezepturen in der Schweiz und Europa teilhaben. Er stellte die Besonderheit bei der Zusammenstellung und Wirkweise tibetischer Rezepturen als Vielstoffgemische heraus, auch im Vergleich zu TCM-Rezepturen.

Dr. Uwe Siedentopp, Arzt für Naturheilverfahren, Ernährungswissenschaftler, Kassel,

fokussierte seine Ausführungen auf die Bedeutung der Ernährung und Psyche bei Magen- und Darmerkrankungen in der Chinesischen Medizin.  Er hob dabei die Wechselwirkungen zwischen Essen, Emotionen und Gefühlen hervor, die spürbaren Einfluss auf unser mentales Wohlbefinden sowie die Entstehung von Magen-Darmerkrankungen haben. Die feinstoffliche Verdauung der Milz hat zentrale Auswirkungen auf alle Emotionen in der Chinesischen Medizin. Damit beeinflusst der Bauch als Mitte entscheidend unser physisches und psychisches Wohlbefinden.

Nachmittags konnten die Teilnehmer in praxisorientierten Workshops die Konzepte und Therapieformen Tibetischer und Chinesischer Medizin zu gastrointestinalen Erkrankungen vertiefen.

Sonja Maric ging im Workshop Tibetische Medizin vor allem auf die Verdauung als Lebenskraft und Krankheitsursache ein und vermittelte am Beispiel der tibetischen Konstitutionslehre den systemischen Behandlungsansatz der Tibetischen Medizin. Hierbei wurde vor allem Ernährung und Lebensführung als notwendige Therapiegrundlagen aller chronischen Krankheitsbilder diskutiert und auf Basis der Prinzipien Tibetischen Medizin gemeinsam erarbeitet.

Im Workshop Chinesische Medizin erläuterte Dr. Uwe Siedentopp integrative Behandlungskonzepte bei Bauch-Hirn-Disharmonien. Anhand des Reizdarm-Syndroms und chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen wurden die verschiedenen differenzialdiagnostischen und therapeutischen Aspekte in Theorie und Praxis vermittelt und diskutiert.

Zusammengefasst eine schöne und gelungene Veranstaltung mit viel Raum für kollegialen Austausch und Erkenntnisgewinn für alle Teilnehmende. Der Fokus der Veranstaltung lag auf der aktuell zunehmenden Bedeutung des Themas Bauch-Hirn-Achse für die heutige Praxis und welchen Beitrag die asiatischen Medizintraditionen Tibetische und Chinesische Medizin beisteuern können. Die wachsende Prävalenz neurogastroenterlogischen Erkrankungen erfordert dringend sowohl präventiv als auch therapeutisch neue Denk- und Handlungsansätze. Dieses Symposium hat einen ersten Beitrag dazu geleistet.

Am darauffolgenden Tag fand ergänzend der Sonderkurs Diagnostik und Therapie von Magen-Darm-Erkrankungen in der Tibetischen Medizin mit Sonja Maric, M.A., statt.

GOÄ – Geht immer mehr Ohne Ärzte?

Rainer Stange, Wolfram Stör, Maik Huneke

Auf Betreiben von drei Landesärztekammern, Baden-Württemberg, Berlin und Brandenburg, musste satzungsgemäß am Samstag, dem 23. Januar 2016, in Berlin ein außerordentlicher Deutscher Ärztetag (DÄT) zum einzigen Tagesordnungspunkt Novellierung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) kurzfristig einberufen werden, den neben den Delegierten ca. 500 interessierte Kolleginnen und Kollegen besuchten.

Geschichte der GOÄ-Novellierung aus Sicht der BÄK

Zunächst beleuchteten in zwei ausführlichen Referaten aus Sicht des Vorstands der Bundesärztekammer (BÄK) Präsident Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery und Dr. med. Bernhard Rochell, derzeit Verwaltungsdirektor der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), jedoch in seiner Zeit bis September 2014 als Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer vorrangig mit dem GOÄ-Prozess betraut, Geschichte und gegenwärtigen Stand der Novellierung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Diese Positionen waren ähnlich Ende 2015 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht [1].

Die GOÄ ist bekanntlich seit 1996 nicht substantiell angepasst worden. Erstmals fanden 2000-2002 Gespräche mit Ulla Schmidt über ein Vertragslösungsmodell ohne Einfluss des Gesetzgebers statt, damals schon als sog. Vorschlagsmodell zwischen den ‚Hauptspielern‘ BÄK und dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) angedacht. Ab 2008 entwickelte die BÄK einen eigenen Vorschlag auf betriebswirtschaftlicher Basis. Seit 2011 finden vom BÄK-Vorstand als erfolgreich dargestellte Verhandlungen mit der PKV statt, ab 2012 auf Grundlage des BÄK-Modells. Seit März 2015 finden beim BMG Verhandlungen mit jetzt auch Teilnahme der Beihilfe (knapp 50 % der PKV-Versicherten haben auch Beihilfe-Ansprüche) statt, in denen u. a. ein vertrauliches Klima verabredet wurde. Im September 2015 fand der so ausgehandelte Entwurf einer Novelle die einstimmige Zustimmung des 19-köpfigen BÄK-Vorstandes bei einer Enthaltung. Dieser wurde im Januar 2016 größeren Kreisen der Ärzteschaft zugänglich gemacht und könnte ab Oktober 2016 via BMG in den Gesetzgebungsprozess eingebracht und im Frühjahr 2017 verabschiedet werden. Jetzt mehren sich Stimmen, die der BÄK-Spitze mangelnde Vertretung ärztlicher Interessen vorwerfen und letztlich sehr kurzfristig die Einberufung des Sonderärztetages durchsetzten. Ein wichtiger Streitpunkt ist die jetzt vorgesehene Gemeinsame Kommission (GeKo), die künftig kontinuierlich Praxis, Streitigkeiten und Anpassung der GOÄ regeln soll, dies mit 4 BÄK-Vertretern, 2 der Beihilfe und 2 der PKV. Nur nach einstimmiger Entscheidung kann sie ein strukturiertes Empfehlungsverfahren zur Weiterentwicklung der GOÄ in Gang setzen.

Montgomery hielt den Kritikern vor, dass mehrere Ärztetage eindeutige Beschlüsse gefasst hätten, eine solche Kommission zu bilden und diese paritätisch zu besetzen. Auch würde entgegen anderslautenden Gerüchten das Prinzip der Analogziffern und der Steigerung beibehalten, es gäbe auch keine Budgetierung. Nach seiner Auffassung sei die Position der Ärzteschaft durch die Gemeinsame Kommission gestärkt, Änderungen in Einzelfragen seien noch möglich. Wer die Novellierung in wesentlichen Teilen ablehne, riskiere eine Verweigerung der SPD-geführten Bundesländer im Bundesrat. Damit wäre eine ‚Jahrhundertchance‘ vertan und es würde der von der SPD favorisierten Bürgerversicherung der Weg geebnet.

Rochell berichtete, dass der von der BÄK 2013 unternommene Versuch der Erhöhung des Punktwertes entsprechend Inflationsausgleich von der Bundesregierung abgelehnt worden sei. Dem BMG werde unter Einbeziehung der PKV, Beihilfe, BZÄK und Bundespsychotherapeutenkammer am 27. März 2016 ein ‚Informationspaket‘ übergeben. Darin enthalten seien die Top 500 Gebührenpositionen (sog. Pareto-Liste), die vollständige Ausformulierung der Kapitel B und M (darin enthalten u. a. Stärkung der sprechenden Medizin, u. a. auf Wunsch der PKV) und die Erhöhung des Punktwertes entsprechend Inflationsausgleich. Eine Steigerung auf etwa 2,4-fach sei zu erwarten und eine Angleichung an den EBM unter allen Umständen zu vermeiden. Es gäbe keine ‚Kapitelbindung‘ der Arztgruppen, keine Budgets, keine ‚KV‘ für die GOÄ-Abrechnung. Die Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) soll nicht in der GOÄ aufgehen. Befristete Erprobungen neuer Versorgungselemente könnten eingeführt werden.

Die Kritiker

Dr. med. Elmar Wille, Vizepräsident der LÄK Berlin, vertrat die Kritiker. Wichtigster Tenor: Über die GOÄ hinaus werde durch die Novelle die Berufsordnung für Ärzte (BOÄ) wesentlich beeinflusst, ärztliche Selbstverwaltungsrechte und -kompetenzen ohne Not an die PKV abgegeben, wichtige Elemente eines Freien Berufes demontiert. Im Einzelnen brachte Wille zahlreiche Kritikpunkte, die letztlich auf das von ihm unterstellte Ziel der PKV auf Angleichung an die GKV mündeten. Die weiterhin wirtschaftlich gute Situation der PKV illustrierte er mit den Gesamtkosten für die Akquise neuer Vertragskunden, die dem gesamten ärztlichen Honorar entsprächen (Anmerkung: Dies geschah ohne Angabe von Quellen, gemäß von der PKV publizierten Daten entsprachen diese 2014 41 % des ärztlichen Honorars [2]).

Es fände eine Entwertung der Approbation durch § 1 Abs. 2 Satz 1 der neuen GOÄ statt, denn ‚Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen (…), für deren Erbringung der Arzt nach Maßgabe des Weiterbildungsrechts grundsätzlich die fachliche Qualifikation besitzt‘ (Damit sind Facharztqualifikation, Schwerpunktbezeichnung, Zusatzweiterbildung und Fachkunde gemeint. Dies dürfte für viele Mitglieder von DÄGfA, ZAEN, Zentralverband homöopathischer Ärzte und besonders auch für Allgemein- und praktische Ärzte eine erhebliche Erschwernis bedeuten!).

Wille bezeichnete die GOÄ-Novelle als rechtswidrig. BMG und PKV unternähmen Eingriffe in die Berufsfreiheit und bisher nie dagewesenen Einfluss von BMG und Privatversicherungswirtschaft. Die Ärztliche Berufsfreiheit und Ärztliche Approbation seien entwertet.

Dr. med. Theodor Windhorst referierte als Vorsitzender des Ausschusses Gebührenordnung der BÄK kurz und sehr emotional mit letztlich kaum neuen Informationen. Zum Punkt der Abrechenbarkeit nach Qualifikation brachte er das Beispiel einer Herzoperation, die nur der durchführen und abrechnen dürfe, der das verstünde.

In der dann folgenden freien Aussprache spiegelte sich die Zerrissenheit der Delegierten wider. Auch wenn es teilweise recht emotional zuging, zeichnete sich eine Mehrheit ab, die den Vorstand stützte. In der Pause zuvor hatte dieser ausgelegte Flugblätter einsammeln lassen, in denen Analogien zum Faschismus bemüht wurden. Von der Entschlossenheit zur Begrenzung der (Geld-)Gier war die Rede, es würde von den Kritikern nicht offen gesagt, dass man lediglich mehr Geld wolle (von dem erstaunlicherweise den ganzen Tag kaum die Rede war). Die Kritik der Delegierten betraf vor allem die Position der GeKo, die Unklarheit bei den Steigerungsfaktoren und die früher zugesagte, jetzt aber fehlende Inflationsanpassung und die unklare Verknüpfung von Abrechnungspositionen mit gesicherter Fachkunde.
Von 45 angemeldeten Rednern kam aber nur die Hälfte zu Wort.

Auch wenn durch die Einführung neuer Gebührenpositionen für die Akupunktur und Chinesische Medizin [3] und für die Erweiterung der „Sprechenden Medizin“ eindeutig gute Regelungen erzielt wurden, bleiben erhebliche Probleme besonders für Naturheilverfahren, Komplementärmedizin und Hausärzte.

Analogberechnung

Die analoge Berechnung von Leistungen wird in der neuen GOÄ auf neue technische Methoden beschränkt, die bisher nicht bekannt waren. Das kann für viele traditionelle und komplementärmedizinische Verfahren das Aus bedeuten. Denn alles, was jetzt nicht als Position enthalten ist, kann somit nicht mehr analog abgerechnet werden und ist aus der Erstattung ausgeschlossen. Das könnte möglicherweise fatale Folgen haben:
Beispiel: Gua Sha, eine hierzulande wenig bekannte, aber sehr wirkungsvolle chinesische Massagebehandlung mit wissenschaftlicher Evidenz, könnte in Zukunft nicht mehr abgerechnet werden.

So würden Verfahren ausgeschlossen und somit die Therapiefreiheit für Patient und Arzt eingeschränkt! Darüber könnte sich die PKV freuen, denn sie hat in ihren bisherigen Verträgen vielfach die Naturheilverfahren als Leistung eingeschlossen. Wenn jedoch die Ärzte diese Leistungen nicht mehr analog abrechnen können, spart sich die PKV die entsprechenden Ausgaben. Geht der Patient zum Heilpraktiker, übernimmt die PKV weiterhin in vielen Fällen die Kosten! Die BÄK hat sich in völliger Verkennung der Bedeutung dieser nur scheinbar kleinen Fußnote und der Wünsche der Patienten und Verbraucher unserer Argumentation bisher verschlossen.

Steigerungsfaktor

Es ist überwiegend der neue Einfachsatz (entspricht etwa dem 2,4-fachen der alten GOÄ) vorgesehen und nur für eng definierte Situationen soll der 2-fache Satz gelten. Das erleichtert möglicherweise der PKV die Überprüfung der Rechnungen, spiegelt aber nicht den Arztalltag wider, der oft dazwischen liegt. Diese Regelung würde eine unsoziale Verteuerung der IGel-Leistungen zur Folge haben oder der Arzt unterläuft den neuen Einfachsatz und tut damit das, was die BÄK nach eigenem Bekunden unbedingt vermeiden will: Unterbietung des neuen 1-fach-Satzes!

Einschränkung der Abrechnung auf qualifizierte und zertifizierte Weiterbildung [2]

Aus einem persönlichen Gespräch ging hervor, dass ein Zugriff auf alle Kapitel möglich sein soll. Es gäbe ca. 90 Zusatzziffern, die vor allem den Hausärzten eine differenzierte Abrechnung ermöglichen sollen. Hierzu zählen z. B. Ziffern für die Behandlung von Kindern und genauere Positionen für die Wundversorgung.

Es bleibt zu hoffen, dass diese Änderungen erfolgen und die fachübergreifende und analoge Abrechnung weiterhin möglich bleibt und sich die GeKo nicht zum befürchteten Bürokratiemonster mit Beschneidung der Arztrechte entwickelt.

Ausblick

Der Sonderärztetag hat sich letztlich mehrheitlich hinter den BÄK-Vorstand gestellt, sodass damit zu rechnen ist, dass dieser Entwurf weiter so verhandelt wird. Großes Fragezeichen ist noch der Bundesrat, der dem Entwurf zustimmen muss. Es ist durchaus möglich, dass das ganze Projekt noch an den politischen Hürden in Berlin scheitert. Ob die neue GOÄ letztlich ein Vorteil für den ärztlichen Alltag, für das persönliche Verhältnis zum Patienten und für die Weiterentwicklung des ärztlichen Berufs darstellen wird, scheint im Moment eher unwahrscheinlich. Vonseiten der Fachgesellschaften der Naturheilkunde und Komplementärmedizin haben wir unsere Argumente immer wieder vorgetragen. Obwohl so viele Ärzte die Naturheilkunde und Komplementärmedizin in der einen oder anderen Form anwenden, zeigt sich die BÄK hier derzeit wenig aufgeschlossen. So bleibt zu befürchten, dass einige traditionelle Verfahren in der neuen Gebührenordnung zunächst einmal auf der Strecke bleiben. Hier ist weiter die aktive Verbandsarbeit für Komplementärmedizin und Akupunktur gefordert.

Literatur

[1] www.aerzteblatt.de/archiv/173391

[2] www.pkv.de/service/zahlen-und-fakten

[3] Stör W. GOÄ – Silberstreif am Horizont? DZA – Deutsche Zeitschr f Akupunktur 2014; 2: 33.

Autoren

Dr. med. Rainer Stange
Präsident des Zentralverbands der Ärzte für Naturheilverfahren und Regulationsmedizin e.V. (ZAEN)
Immanuel Krankenhaus
Abt. f. Naturheilkunde
Königstr. 63
14109 Berlin-Wannsee

Dr. med. Wolfram Stör
1. Vorsitzender der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur e.V. (DÄGfA)
Facharzt für Allgemeinmedizin
82057 Icking
E-Mail: stoer@daegfa.de

Maik Huneke
Vorstandsmitglied des Zentralverbands der Ärzte für Naturheilverfahren und Regulationsmedizin e.V. (ZAEN)
Facharzt für Allgemeinmedizin
Pyrmonter Str. 11
32805 Horn-Bad Meinberg

VORTRÄGE

Priv.-Doz. Dr. Dominik Irnich, Klinik für Anästhesiologie, Interdisziplinäre Schmerzambulanz Campus Innenstadt, Ludwig-Maximilians-Universität München sowie Leiter des Fortbildungszentrums der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur (DÄGfA), eröffnete das 2. Symposium „Akupunktur in der Behandlung psychiatrischer und psychosomatischer Erkrankungen“. Er begrüßte die etwa 100 interessierten Kolleginnen und Kollegen, die am 14.11.2015 an das Max-Planck-Institut für Psychiatrie nach München gekommen waren.

Irnich erinnerte an die sehr lange Geschichte der Behandlung psychiatrischer Krankheitsbilder mit Akupunktur in der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM). Seit ihrer Gründung 1951 hat sich auch die DÄGfA intensiv mit diesem Thema auseinandergesetzt. Pioniere wie Bachmann, Gleditsch und Wancura haben schon früh Parallelen zwischen psychosomatischer Medizin und der ganzheitlichen Sichtweise der TCM hergestellt. Darüber hinaus hat die DÄGfA die Entwicklung der Akupunktur nach dem NADA-Protokoll bei Sucht seit Beginn dieser Bewegung in den USA unterstützt. Irnich drückte seine große Freude darüber aus, dass die Akupunktur bei psychiatrischen und psychosomatischen Erkrankungen in den Universitätskliniken angekommen ist und bei fachspezifischen DÄGfA-Kursen gelehrt wird. Die wissenschaftliche Evaluation und kritische Prüfung möglicher Indikationen sowie die Integration der Akupunktur in bestehende Therapiekonzepte ist für die DÄGfA als Fachgesellschaft essentieller Bestandteil.

Dr. Stefan Kloiber, Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München, berichtete in seinem ersten Vortrag über die Etablierung der Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll in der Klinik und in den Tagkliniken des Instituts seit 2014. Seither ist die NADA-Ohrakupunktur fester Bestandteil des therapeutischen Programms. Bei Patienten mit verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen (zur Reduktion von Anspannung und Unruhe, bei Schlafstörungen, bei Angstsymptomen, bei Entzugssymptomen etc.) wird sie mit Erfolg und bei sehr guter Verträglichkeit komplementär eingesetzt.

Die Dozenten des Symposiums (v.l.n.r.): Dr. Peter Summa-Lehmann, Dr. Richard Musil, Dr. Johannes Fleckenstein, Jürgen Mücher, Priv.-Doz. Dr. Dominik Irnich, Dr. Stefan Kloiber, Dr. Bastian Wollweber und Till Nierhaus, M.Sc., Dipl.-Ing. (FH).

Dr. Bastian Wollweber, Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München, präsentierte erste Anwendungsbeobachtungen der Etablierung von Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll als Gruppentherapie im Rahmen eines stationären und tagklinischen Therapiekonzepts zur Behandlung insbesondere von depressiven Störungen. Die in Einzelfallbeobachtungen gewonnenen Ergebnisse weisen darauf hin, dass NADA-Akupunktur bei Personen mit einem depressiven Syndrom – im Vergleich zu anderen, ebenfalls auch einzeltherapeutisch anwendbaren Verfahren wie beispielsweise Progressive Muskelentspannung (PMR) – möglicherweise stärkere kurzfristige Effekte auf bestimmte Symptome hat. Dazu gehören die Besserung der momentanen psychischen Befindlichkeit (gemessen mittels Bf-SR Befindlichkeits-Skala von Zerssen), die Besserung der Stimmung und die Abnahme von Unruhe (jeweils ermittelt per MDBF, Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen, Steyer et al.) sowie die Abnahme von Angst (laut numerischer Ratingskala). Aufgrund der kurzfristigen Wirksamkeit bei Personen mit einem depressiven Syndrom, die sich auch im Langzeitverlauf weiter zeigt, könnte NADA-Ohrakupunktur nicht nur als komplementäre Dauertherapie, sondern auch als bedarfsweise Behandlung und Akuttherapie depressiver Störungen geeignet sein.

In seinem Vortrag referierte Dr. Peter Summa-Lehmann, ehemaliger Chefarzt der Psychiatrischen Fachklinik Düren sowie NADA Deutschland, über die strukturierte Anwendung des NADA-Protokolls am Beispiel der Behandlung von Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen. Je nach Bedarf kann diese standardisierte Ohrakupunktur als Kurzintervention eingesetzt werden und/oder in Kombination mit störungsspezifischen Therapiemodulen als Therapie in der Gruppe. Die Grundhaltung von Achtsamkeit und Empathie ermöglicht es – ergänzt durch Modifikation des Settings –, auch Patienten mit Posttraumatischer Belastungsstörung sicher im Rahmen des jeweiligen Gesamttherapiekonzepts in einer Gruppe zu behandeln.

Jürgen Mücher, Arzt für Naturheilverfahren und Akupunktur, Bremen, sowie DÄGfA-Dozent, referierte in seinem Vortrag über die wichtigsten Grundlagen für das Verständnis der Psyche in der Chinesischen Medizin. Ausgehend von den „Drei Schätzen“ Geist, Qi und Essenz stellte er mit den Fünf Speicherorganen die Instanzen vor, in welchen diese Kräfte im Organismus wirksam werden und in denen fünf spezifische Aspekte des Geistes mit je einer Gruppe von körperlichen Funktionen in inniger Verbindung stehen. Darauf aufbauend besprach er die Symptome, die aus einer Störung dieser psychosomatischen Einheit resultieren.

In seinem Vortrag stellte Dr. Richard Musil, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität München, Ideen zur Integration von Konzepten der chinesischen Medizin in moderne Psychotherapieverfahren vor. Die inneren pathogenen Faktoren oder emotionalen Aspekte der Fünf-Wandlungsphasen-Theorie ähneln dabei Vorstellungen der Basisemotionen. Ein Vorteil der chinesischen Konzepte sind die wechselseitigen Beziehungen der Emotionen und damit therapeutische Beeinflussungsmöglichkeiten, wie sie in klassischen Texten beschrieben sind. Dies lässt sich bei der Arbeit mit PatientInnen im Sinne einer Emotionsregulation – besonders im Rahmen von imaginativen Übungen und Arbeit an inneren Kindanteilen – einsetzen. Auch synergistische Effekte auf die Lernfähigkeit im psychotherapeutischen Prozess durch eine Kombination von nicht-invasiven Hirnstimulationstechniken mit Psychotherapieverfahren, wie dies bereits für die Gleichstromstimulation gezeigt wurde, wären mit Elektrostimulationsakupunktur denkbar. Darüber hinaus bietet die chinesische Medizin eine Vielzahl von Anleitungen zur gesunden Lebensführung (Yangsheng), die eine Psychoedukation gewinnbringend erweitern kann.

Dr. Johannes Fleckenstein, Abteilung Traditionelle Chinesische Medizin und Akupunktur, Institut für Komplementärmedizin KIKOM, Universität Bern, sowie Institut für Sportwissenschaften, Abteilung Sportmedizin, Goethe-Universität Frankfurt am Main, ging in seinem Vortrag auf den Zusammenhang zwischen Schmerzen und Psyche ein. Das biopsychosoziale Schmerzmodell steht dabei als möglicher Erklärungsansatz im Mittelpunkt einer adäquaten Behandlung. Anschaulich zeigte er anhand von Daten aus klinischen Studien, dass eine Akupunkturbehandlung sowohl das Schmerzempfinden als auch psychische Symptome zu lindern vermag. Tierexperimentelle Arbeiten legen dabei nahe, dass diese Effekte durch eine Ausschüttung körpereigener Peptide, die in den „Belohnungszentren“ des Gehirns wirken, vermittelt werden.

Till Nierhaus, M.Sc., Dipl.-Ing. (FH), Max-Planck-Institut für Kognitions- und Neurowissenschaften in Leipzig sowie MRT – Center for Cognitive Neuroscience Berlin, Freie Universität Berlin, berichtete über Akupunktur aus neurophysiologischer Sicht, wobei die Verwendung von Akupunkturnadeln als komplexe somatosensorische Stimulation angesehen werden kann. In seinem Vortrag beschrieb er zunächst, wie die somatosensorische Reizverarbeitung generell mittels Elektroenzephalographie (EEG) oder funktioneller Magnetresonanztomographie (fMRT) abgebildet werden kann. Anschließend wurden die Ergebnisse einer Akupunkturstudie vorgestellt und die beobachteten Akupunkturpunkt-spezifischen Effekte im Rahmen einer möglichen Schmerzmodulation durch Akupunktur diskutiert.

Dr. Stefan Kloiber rückte in seinem Vortrag zu Akupunktur bei Stress-assoziierten Erkrankungen zwei wichtige, an der Stressverarbeitung beteiligte biologische Mechanismen in den Vordergrund: das Stresshormonsystem und das vegetative Nervensystem. In einer Zusammenfassung der wissenschaftlichen Literatur stellte er verschiedene Studien vor, die darauf hinweisen, dass sich diese Stresssysteme durch Akupunktur positiv beeinflussen lassen. In den einzelnen Studien hatte sich Akupunktur bei depressiven Symptomen, Angstsymptomen, Schlafstörungen und posttraumatischen Störungen als wirksam erwiesen. Besonders wurden dabei die komplementäre Anwendung von Akupunktur bei depressiven Erkrankungen zusätzlich zu einer Pharmakotherapie sowie die Anwendung bei Patienten mit Depression und Schmerzerkrankung hervorgehoben. Insgesamt fehlt es jedoch aktuell noch an wissenschaftlicher Evidenz, um klare Empfehlungen aussprechen zu können.

WORKSHOPS

Dr. Peter Summa-Lehmann diskutierte mit den Teilnehmern seines Workshops die Einsatzmöglichkeiten der standardisierten Fünf-Punkte-Kombination (NADA-Protokoll) im Einzel- und im Gruppensetting bei unterschiedlichen Praxisfeldern. Darüber hinaus wurden Möglichkeiten der akuten Hilfe für Flüchtlinge (z.B. Einsatz von Ohrakupunktur) offen und kontrovers erörtert.

Dr. Stefan Kloiber stellte in seinem Workshop zur Ohrakupunktur bei psychischen Erkrankungen das Behandlungskonzept der NADA jenem der klassischen Ohrakupunktur gegenüber. Er präsentierte Ohrakupunkturpunkte und Punktkonzepte der Ohrakupunktur bei psychischen Störungen und Symptomen, die bisher überwiegend auf einer empirischen Grundlage basieren. Zudem diskutierte er mit den Teilnehmern aktuelle und interessante Studien zu Ohrakupunktur bei psychischen Symptomen und Erkrankungen.

Dr. Richard Musil präsentierte Fälle aus seiner klinischen Praxis, die besondere Indikationsgebiete für einen Einsatz von Ohr- und Körperakupunktur bei depressiven PatientInnen beschreiben. Diskutiert wurden der Einsatz von Akupunktur bei Schwangeren, Akupunktur zur Therapie von begleitenden Körpermissempfindungen bei Depressionen sowie Akupunktur zur Unterstützung bei metabolischen Nebenwirkungen einer psychopharmakologischen Behandlung.

Jürgen Mücher erörterte in seinem Workshop über die Psychosomatik emotionaler Störungen aus Sicht der Chinesischen Medizin deren Konzepte von Basisemotionen in Form der Fünf Willenskräfte und der Sieben Leidenschaften. Für letztere erklärte er deren mögliche schädigende Einflüsse auf die Fünf Speicherorgane und die jeweils zugehörige psychische und somatische Symptomatik. Anhand von Beispielen erläuterte er die in diesen Situationen geeigneten Behandlungsstrategien mit Akupunktur und Chinesischer Arzneitherapie.

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Das nächste Symposium „Akupunktur zur Unterstützung psychiatrischer Therapiekonzepte“ in Kooperation mit der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität München, ist für den 12.11.2016 geplant.

Bereits zum vierten Mal fand am 24.10.2015 in München das Symposium „Muskel und Faszie – Update und Praxis“ statt. Veranstalter waren, wie in den Vorjahren, die Deutsche Ärztegesellschaft für Akupunktur e.V. (DÄGfA) in Kooperation mit der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU). Das Thema Muskel und Faszie wurde auf dieser qualitativ hochwertigen Veranstaltung von allen Seiten beleuchtet, intensiv diskutiert und am Nachmittag in Workshops geübt – von den wissenschaftlichen Grundlagen über diagnostische Methoden bis hin zu verschiedenen Therapieempfehlungen.

Mit seinem Vortrag „Eine kritische Bestandsaufnahme der wissenschaftlichen Grundlagen der Triggerpunkte“ eröffnete Prof. Dr. Siegfried Mense, Center for Biomedicine and Medical Technology Mannheim (CBTM), Heidelberg University, Medical Faculty Mannheim, das Symposium. Mense konnte aufzeigen, dass die Grundlagenforschung noch wesentliche Erkenntnisse zum Verständnis myofaszialer Schmerzen, dem Phänomen Triggerpunkt und dem übertragenen Schmerz (Referred Pain) gewinnen muss. Er führte aus, dass die Entstehung myofaszialer Triggerpunkte als dynamischer Prozess zu verstehen ist. Möglicherweise entwickelt sich der klinisch relevante übertragene Schmerz durch Ausbreitung spinaler Einflussgebiete. Beteiligt kann unter anderen der NGF (Nerve Growth Factor) sein, wie Mense mit eigenen Befunden zeigte. Aber auch hier ist noch viel Forschung nötig.

Der Orthopäde Dr. Hannes Müller-Ehrenberg aus Münster, 1. Vorsitzender der Medizinischen Gesellschaft für Myofasziale Schmerzen e.V. (MGMS), führte in die Prinzipien der klinischen Untersuchung von myofaszialen Schmerzen ein. Obschon es in den letzten Jahren vielversprechende Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik zur Darstellung von myofaszialen Triggerpunkten gegeben hat, ist die klinische Untersuchung – und hier im Vordergrund die exakte Palpation der Muskeln und Faszien – von entscheidender Bedeutung, um myofasziale Schmerzen zu diagnostizieren. Herausgestellt wurde die Wichtigkeit der exakten palpatorischen Untersuchung, weil, wie die Studienlage belegt, qualifizierte Untersucher eine hohe Zuverlässigkeit der Triggerpunkt-Untersuchung erzielen (Interrater-Reliabilität). Anhand von eigenen Studiendaten wies Müller-Ehrenberg auf die Bedeutung der fokussierten extrakorporalen Stoßwelle (fESWT) in der Diagnostik von myofaszialen Triggerpunkten hin: Mit der fESWT lassen sich die bedeutenden Diagnosekriterien „Wiedererkennung“ und „Übertragungsschmerz“ häufiger auslösen als mit der herkömmlichen Palpation. Am Beispiel des Knieschmerzes skizzierte er einen Untersuchungsgang und legte die Bedeutung von myofaszialen Schmerzen an diesem Kniegelenk dar. Besonders herausgestellt wurde die Tatsache, dass die Untersuchung auf myofasziale Schmerzen nicht den herkömmlichen neuro-orthopädischen Untersuchungsgang ablöst, sondern diesen erweitert, um so ein besseres Verständnis der Beschwerden der Patienten zu erzielen.

Dr. Johannes Fleckenstein, Institut für Komplementärmedizin IKOM, Universität Bern, und Abteilung für Sportmedizin, Goethe-Universität Frankfurt, präsentierte ein „Update klinischer Studien“. Neben dem Nachweis der klinischen Wirksamkeit des Dry Needlings stellte er die Bedeutung einer fachgerecht durchgeführten Diagnostik myofaszialer Schmerzsyndrome auf das Studienergebnis dar. Eine zunehmende Anzahl von Wissenschaftlern stützt ihre Ergebnisse auf die diagnostischen Kriterien von Simon und Travell und unterscheidet insbesondere zwischen aktiven und latenten Triggerpunkten. Nicht nur Dry Needling ist ein effektiver Ansatz – auch Infiltrationen (Wet Needling) mit Lokalanästhetikum, manuelle Therapien und vor allem die Kombination dieser Verfahren in multimodalen Behandlungssettings verbessern langfristig myofasziale Beschwerden.

Die Referenten des Symposiums (v.l.n.r.): Dr. Johannes Fleckenstein, Dr. Nicolas Behrens, Prof. Dr. Siegfried Mense, Dr. Hannes Müller-Ehrenberg, PD Dr. Dominik Irnich, Dr. Maximilian Fütterer.

Dr. Maximilian Fütterer, Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin, Lehrpraxis der Technischen Universität München, führte in seinem Vortrag die theoretischen Grundlagen der Neuraltherapie aus und wies dabei auf die zentrale Stellung des vegetativen Nervensystems als wichtigstes Steuerungssystem bei körperlichen Störungen hin. Er hob die – im Vergleich zur Technik des Dry Needlings – aus seiner Sicht bestehende zusätzliche Wirksamkeit bei der Verwendung von Lokalanästhetika für die Therapie des myofaszialen Schmerzsyndroms hervor. Hierbei kam er insbesondere auf die erkennbaren Vorteile des Procains zu sprechen. Wichtig war ihm zu betonen, dass der Triggerpunkt aus ganzheitlicher Sicht keine isolierte muskuläre Erscheinung ist: Vielmehr muss er als Ausdruck einer gestörten segmentalen, ggf. auch übersegmentalen oder emotionalen Regulation aufgefasst und therapiert werden. Hierbei bietet die Neuraltherapie viele unterschiedliche Ansatzpunkte, welche oft mit Erfolg eingesetzt werden können.

PD Dr. Dominik Irnich, Leiter der Interdisziplinären Schmerzambulanz, Oberarzt der Klinik für Anaesthesiologie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU), wies in seinem klinisch orientierten Beitrag über „Myofaszial bedingte Nervenengpasssyndrome der oberen Extremität“ zunächst auf die Bedeutung der klinischen Untersuchung hin. Diese erlaubt bereits eine Differenzierung zwischen einem von Triggerpunkt ausgelösten übertragenen Schmerz und einem myofaszial bedingten neuropathischen Schmerz (Nervenengpasssyndrom). In der Folge wurden die wesentlichen Engpasssyndrome dargestellt, von Plexus brachialis (Scalenussyndrom, M. pectoralis minor, DD 1. Rippe), N. ulnaris (M. flexor carpi ulnaris, M. flexor digitorum superficialis und profundus, DD Sulcus N. Ulnaris Syndrom), N. medianus (M. flexor carpi radialis, M. flexor digitorum superficialis, M. palmaris longus, DD KTS, M. pronator teres, M. flexor digitorum superficialis) und N. radialis (M. supinator, M. brachioradialis, M. extensor carpi radialis longus und brevis). Es wurde deutlich, dass bei Schmerzen und Funktionsstörungen der oberen Extremität an Nervenengpasssyndrome gedacht werden muss und diese in vielen Fällen klinisch differenziert werden können. Aus Erfahrung kann dann eine spezifische Triggerpunktbehandlung eine operative Lösung überflüssig machen.

Dr. Nicolas Behrens, Arzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, München, ging in seinem Vortrag „Welche Haltung stresst Muskel und Faszie“ zunächst auf die bekannten Auslöser einer anhaltenden Muskeltonusstörung mit möglicher Entwicklung von Triggerpunkten ein. Dabei stellte er heraus, dass biomechanische Faktoren wie Beinlängendifferenz eher überbetont werden. Wesentlicher bei der Entstehung chronischer Beschwerden sind die inneren Haltungsstörungen im Sinne einer dysfunktionalen Einstellung, allen voran Depression und Angst. Deren Korrelation mit chronischen Rückenschmerzen ist klinisch signifikant, experimentell nachgewiesen der tonuserhöhende Effekt eines hyperaktivierten Sympathikus bei Stress, z.B. nach Traumata. Haltung und Muskulatur werden chronisch schmerzhaft, wenn der Umweltbezug, die Beziehung gestört ist. Sinnvolle, somato-psychische Therapiemöglichkeiten unter Integration der Akupunktur, Neuraltherapie und auf dem Leitbahnsystem basierender Körpertherapie (Psychotonik Glaser^®) wurden als Ausblick dargestellt.

Auch der Spezialkurs „Triggerpunkt-Akupunktur für Fortgeschrittene“ (Dozenten: Dr. N. Behrens, Dr. J. Fleckenstein, PD Dr. D. Irnich) am darauf folgenden Tag fand regen Zuspruch. _____________________________________________________________________________

Aufgrund der vermehrten Nachfrage für eine weiterführende Spezialisierung plant das Fortbildungszentrum der DÄGfA eine Systematisierung der Ausbildung zum Triggerpunkt-Therapeuten.

Die folgende Mitteilung erschien im Newsletter des Deutschen Ärzteblatts und wird hier unkommentiert wiedergegeben.

Dokumentations­prüfungen für Akupunktur werden ausgesetzt

Berlin – Die Dokumentationsprüfungen für die Akupunkturbehandlungen chronisch schmerzkranker Patienten sind für die nächsten zwei Jahre nicht mehr verpflichtend vorgeschrieben. Darauf haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verständigt. Für Ärzte verringert sich demnach der mit der Überprüfung verbundene bürokratische Aufwand.

Die Qualitätssicherungsvereinbarung sieht eine jährliche stichprobenartige Überprüfung der ärztlichen Dokumentationen von Akupunkturbehandlungen vor. Laut KBV wurden dabei in den vergangenen Jahren bundesweit jeweils etwa 10.000 Fälle von den QS-Kommissionen begutachtet.

Aufgrund der geringen Zahl von Beanstandungen verständigten sich KBV und GKV-Spitzenverband nun darauf, die Dokumentations­prüfungen auszusetzen: Vom 1. Januar 2016 bis 31. Dezember 2017 sind diese Prüfungen nicht mehr verpflichtend. Den KVen steht es jedoch frei, die Überprüfung auf freiwilliger Basis weiterhin vorzunehmen. Die KBV und der GKV-Spitzenverband wollen bis spätestens Ende Juni 2017 über die Fortführung der Prüfungen oder weitere Maßnahmen beraten.

Das Aussetzen der Prüfungen ändert der KBV zufolge aber nichts an der Verpflichtung der Ärzte, den Therapieplan sowie die Eingangs- und Verlaufserhebung in der Patientenakte zu dokumentieren. © hil/aerzteblatt.de

Quelle: www.aerzteblatt.de, 20.11.2015

Die angemessene Abrechnung von Anamneseleistungen im Rahmen der Anwendung der Akupunktur und chinesischen Medizin nach der privaten Gebührenordnung für Ärzte in Deutschland (GOÄ) gemäß den Gebührenordnungsnummern 30 und 31 im Analogverfahren macht seit jeher vielen Patienten und Ärzten Schwierigkeiten, da die privaten Krankenversicherer und Beihilfestellen dieses Verfahren nicht immer anerkennen.

Aus mehreren Meldungen der Mitglieder der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur (DÄGfA) müssen wir leider annehmen, dass die privaten Krankenversicherer hier inzwischen vermehrt gegen die Abrechnung erfolgter Leistungen zu Akupunktur und Chinesischer Medizin vorgehen und diese systematisch verweigern. Die DÄGfA hat daher einen Anwalt für Medizinrecht um ein Rechtsgutachten zu dieser Frage gebeten.

Allen Kolleginnen und Kollegen in Deutschland, die hier Schwierigkeiten haben bzw. über Schwierigkeiten ihrer Patienten mit der privaten Krankenversicherung informiert werden, geben wir noch auf anwaltliches Anraten folgende Empfehlung:

Wenn Patienten berichten, dass die Kostenträger im konkreten Fall Einwendungen gegen die Analog-Abrechnung der Ziffern 30 oder 31 GOÄ im Zusammenhang mit der spezifischen Anamnese zur Akupunktur oder TCM erheben, verweisen wir auf die Möglichkeit, eine Auskunft der Gutachterstelle für Fragen der GOÄ bei der zuständigen Ärztekammer einzuholen.

Bitte informieren Sie die DÄGfA über den Ausgang solcher eventueller Auseinandersetzungen per E-Mail an vorstand@daegfa.de

>> Hier Text des Gutachtens herunterladen